今年早些时候，随着各州准备结束一项大流行时期的承诺，即医疗补助计划上的每个人都可以保留他们的医疗保险，拜登政府试图平息人们对数百万人将成为新无保险的人的担忧。他的助手们承诺，总统最喜欢的一项政策——平价医疗法案保险市场——将为那些因为收入过高而无法获得医疗补助的人提供一个避风港。
然而，在全国最大的公共保险项目开始筛选以来的几个月里，销售低成本私人健康计划的保险市场迄今为止，作为全国200万因不再符合条件而被排除在安全网覆盖范围之外的人的后盾，发挥的作用小得令人惊讶。
对10个州的保险交易所、注册教练和医疗保健倡导者以及领先的医疗政策专家的采访表明，政府关于从医疗补助计划到市场的平稳过渡的预测在一些州是现实的，但在全国其他地区是神话。
“整个系统都失灵了，”乔治华盛顿大学(George Washington University)卫生法律和政策教授萨拉·罗森鲍姆(Sara Rosenbaum)说。在医疗补助续期的官僚主义尤其不稳定的地方，“市场无法处理申请。”
对这些替代性医疗计划的缓慢接受，正对消费者和医疗保健系统产生连锁反应，一些被医疗补助计划抛弃的人在覆盖范围上存在缺口，而临床医生和医院发现，他们的一些病人没有办法支付账单。
这是一项规模空前的事业，在每个州都在进行，这标志着医疗补助计划通常的更新过程的回归，低收入人群必须每年证明他们有资格参加公共医疗保险计划，这是联邦政府和各州的共同责任。在冠状病毒大流行期间，续签暂停了三年，导致医疗补助病例激增。从今年4月开始，各州被允许恢复从医疗补助计划(Medicaid)名单中除名，并分阶段进行，大多数州计划在12个月内完成这一过程。
各州对地面的影响差别很大。
罗森鲍姆在弗吉尼亚州担任志愿者，帮助人们过渡到ACA医疗计划。他说，在弗吉尼亚州，病例通常是从该州的医疗补助机构转交过来的，但没有提供有关收入是否导致受助人被裁定不符合穷人公共保险体系资格的基本信息。她说，消费者之间的困惑非常猖獗，因为发给医疗补助受益人的通知“解释得很差，人们根本不知道该怎么做”。
罗森鲍姆说，当像她这样的志愿者试图打电话给医疗补助机构询问有关某个病例的信息时，“我们在弗吉尼亚州找不到人接电话。这些州不堪重负。”
弗吉尼亚州医疗援助服务部没有回应记者的多次置评请求。
即使在各州尽其所能地从医疗补助计划过渡，也只有一小部分有资格参加市场健康计划的消费者注册了。
两个州自掏腰包帮助支付ACA计划的保险费，如果人们的收入低于一定限额，新墨西哥州和罗德岛州将分别支付前两个月的保费。这个想法是为了帮助离开医疗补助计划的消费者适应健康计划，根据消费者的收入，可以每月支付费用。
此外，罗得岛州是另外四个州之一，他们采取了额外的罕见措施，自动将一些人从医疗补助计划中除名，然后询问他们是否想要保险。新墨西哥州的医保交易所BeWellnm正在开展一项外展活动，迄今为止已经有超过45万的电话、短信和电子邮件敦促消费者在即将被医疗补助计划取消的情况下注册。
这些州的最新数据显示，即使在最好的情况下，因收入超过资格门槛而退出医疗补助计划的罗德岛州和新墨西哥州中，也有大约16%和9%的人接受了ACA的覆盖。
在其他州，医疗补助机构和保险市场更加脱节。根据联邦法规，告知消费者他们不再符合资格的通知应该包括如何联系ACA保险交易所的信息。医疗保健倡导者说，在一些州，这些通知可能不清楚，或者有时没有提到市场覆盖范围。
政府要求医疗补助机构以电子方式将符合ACA覆盖条件的消费者的案例转移到市场。但有些案例是用过时的地址或电话号码转移的，这使得交易所或被称为导航员的注册教练很难联系到可能受益的人。
与此同时，这种官僚主义障碍正在浮出水面，因为文书原因，而不是因为完全没有资格，大量受益人被切断了医疗补助计划。根据卫生政策组织KFF的追踪，到目前为止，全国750万被切断医疗补助计划的人中，约有四分之一实际上是不符合条件的。对于其他所有人来说，保险市场要么不接收案例，要么缺乏收入信息，无法判断消费者是否有资格参加ACA计划。
拜登政府和各州的官员计划对医疗补助计划进行大规模审查，也就是所谓的“放松”，失去这些保险的人的命运是一个主要考虑因素。
拜登总统长期以来一直是扩大医疗保险覆盖面的热心支持者，现在是连任候选人。出于这两个原因，奥巴马政府迫切希望避免没有保险的美国人在退出过程中出现激增。根据2010年《平价医疗法案》(Affordable Care Act)创建的保险市场，是为那些无法通过工作获得负担得起的医疗福利的人设计的。该法案创造了联邦补贴，帮助大多数参加此类健康计划的人支付每月的保费。国会最近改进了补贴，这是总统经常提到的一个变化。
虽然政府官员从未想过保险市场会成为所有失去医疗补助计划的人的避风港，但他们是“一个非常重要的组成部分”，消费者信息和保险监督中心副主任艾伦·蒙茨(Ellen Montz)说，该中心是卫生和人类服务部(Health and Human Services Department)的一部分，负责ACA的许多方面。
蒙茨说，她的机构在与医疗补助机构、州保险部门、招生教练和保险经纪人合作时，“使用了我们能找到的每一种工具”，将从医疗补助计划中退出的人与ACA交易所联系起来。
“不幸的是，医疗补助和市场之间的覆盖转换不是自动的，”蒙茨说。“他们需要时间和精力，更重要的是需要消费者的积极参与，才能加入市场覆盖。”
到目前为止，联邦官员拒绝公布数据，显示有多少离开医疗补助计划的人有ACA计划。一旦他们这样做了，预计将于本月底公布的初步数据将会滞后，因为这些数据涵盖了平仓的头两三个月。
根据KFF的说法，到目前为止，大约有200万人被裁定没有资格享受医疗补助，而数百万人则因为文书问题而失去了福利。确切地知道有多少额外的人没有保险将需要相当长的时间——从现在起一年后的人口普查数据将开始告诉官方情况。也不清楚有多少不符合条件的人不再需要这种保险，因为他们通过工作获得了健康福利。
交易所负责人指出，随着时间的推移，市场健康计划可能会变得更受欢迎。
显而易见的是，从医疗补助计划名单中被剔除的人发现自己的处境截然不同，这取决于他们住在哪里。
在阿尔伯克基，62岁的洛林·马丁内斯(Lorraine Martinez)大约五年前得了重病，除了长期存在的肝脏问题外，她还患上了狼疮、另外两种自身免疫性疾病和一种生长缓慢的肾癌。由于工作能力越来越差，最终停止了工作，她依靠繁忙的行政工作积蓄。2021年春天，她申请了医疗补助和残疾人福利。残疾申请还没有决定，但医疗补助支付了她的医生、药物和扫描费用。
“医疗补助至关重要，”马丁内斯说。“我很幸运。”
今年4月，她的积蓄花光了，她开始提前领取社会保障福利。这是有代价的:她每月的收入比医疗补助的收入门槛高61美元。“我完全慌了，”她说，不知道如何负担得起每月注射治疗狼疮的费用，每次注射花费2000美元——比她的月收入还多——如果她必须自己支付的话。
她收到一封电子邮件，宣布该州ACA市场BeWellnm为失去医疗补助计划的人举办的注册活动。在公共图书馆的一次活动中，她得到了帮助，申请了一项名为Ambetter的健康计划，该计划由为她提供医疗补助的同一家保险公司运营。她有资格参加市场计划，无需每月缴纳保险费。
她的新保险从9月1日开始，也就是她的医疗补助计划结束的第二天。她担心这是否包括她的输液。它的功能。
往东约1500英里，就在西弗吉尼亚州查尔斯顿城外。9年前，她的丈夫是一名患有心脏病和肺病的水管工，获得了残疾津贴，她开始享受医疗补助。他于今年3月去世。几周后，她收到了一封信，说她需要更新医疗补助计划。西弗吉尼亚州卫生和人力资源部6月26日的一份通知称，她的收入超过了资格限制。她每月能得到1765美元的残疾遗属津贴——多了149美元。五天后，她的医疗补助终止了。
这份长达四页的通知对ACA市场只字未提，尽管联邦法规规定应该这样做。她的儿媳打电话给州卫生部门，并找到一位主管，询问琼斯有什么资格。“他基本上告诉我，她没有任何选择，”儿媳布兰迪·琼斯(Brandi Jones)回忆说。“考虑到她的健康状况，这很伤脑筋。”
在医疗补助计划结束之前，帕特里夏·琼斯(Patricia Jones)每隔几个月就会因为心律不均匀和瓣膜渗漏而去看心脏病专家。她去看了传染病医生，因为手臂的血液感染蔓延到了膝盖，然后需要更换。她仍在服用一种抗菌药物，这是她需要的15种处方药之一。“我付不起任何人的钱，”她说。她发现查尔斯顿一家名为“健康权利”的诊所可以免费为她提供除三种药物外的所有药物。
她再次申请医疗补助，但由于收入问题第二次被拒绝。然后，她在诊所工作人员的帮助下再次申请。“老样子，”她说。她第三次被拒绝了，没有提及任何其他获得保险的途径。
琼斯想再去找她的心脏病专家，检查一下瓣膜，看看她的心跳是否正常。她说，在“健康权利”(Health Right)，这个服务于重要社区需求但难以提供医疗专家的机构，有人告诉她，大约一年后，她可能会去看心脏病医生。
西弗吉尼亚州医疗补助副专员莎拉·杨(Sarah Young)表示，拒绝医疗补助的通知最近开始包括建议，如果病例自动转移到市场，请联系ACA保险交易所。但杨说，由于各种原因，案件并不总是被转移，包括如果一个人似乎没有资格参加ACA计划，或者他们的医疗补助申请中的收入信息不完整。
西弗吉尼亚州是依靠联邦平价医疗法案市场的30个州之一，该市场使用HealthCare.gov注册网站。在这些州，没有一个州政府机构会密切关注有多少前医疗补助受益人加入了ACA计划——不像20个州和哥伦比亚特区运营的类似市场那样。
为了帮助从医疗补助计划到联邦市场的过渡，卫生与公众服务部官员最近创建了一个项目，在这个项目中，各州机构将被裁定不符合医疗补助计划的人的情况转发给HealthCare.gov。然后，这些病例被外包给领航员和联邦承包商，他们应该联系那些失去医疗补助的人，帮助他们申请ACA计划。
印第安纳州附属服务提供商(Affiliated Service Providers of Indiana)领航员服务主管朱莉娅·霍洛威(Julia Holloway)说:“它是否完美，没有，但我非常兴奋。”该机构参与了帮助人们获得ACA计划的项目。她说，她的小组已经收到了大约5400个推荐，每个人最多打三次电话。它已经预约了2500人来讨论市场覆盖问题。她没有说有多少人选择了计划。
在北卡罗来纳州，法律援助律师、该州航海家协会(navigator consortium)负责人尼古拉斯·里格斯(Nicholas Riggs)在8月份表示，转介案件的数量“涓涓细流”，只有几百起。最近，他说，一些失去医疗补助的人已经开始自己联系导航员，向市场健康计划的过渡仍然缓慢，但开始加快。
佛罗里达州最大的航海家组织“佛罗里达覆盖儿童与家庭”(Florida covered Kids & Families)的负责人乔迪·a·雷(Jodi A. Ray)说，“这样做还是太混乱了。”她说，许多被转诊的病例都有丢失或错误的电话号码和地址，所以她的小组发出的很多邮件都被退回了。此外，该州医疗补助机构拒绝承保的通知“太可怕了”，雷说，没有关于如何申请ACA健康计划的明确信息。
经营自己的ACA保险交易所的州有一个优势，因为他们可以设计自己的方法来帮助失去医疗补助的人转换到不同的保险范围。
罗德岛州和其他三个州——加利福尼亚、马里兰和马萨诸塞——为某些消费者自动登记加入ACA健康计划，提供保留或放弃计划的选择。
也许没有哪个州比加州更努力了，加州的Medi-Cal(加州版的医疗补助计划)和Covered California(保险交易所)共享一个共同的注册和资格体系。当消费者被发现没有资格享受医疗补助时，两人会发表一封联名信，表示该州希望让他们继续享受医疗保险。加州保险公司选择一种健康计划，估算费用，并告诉人们是否需要这种计划或其他计划。“一切都在等着他们，”Covered California的执行董事杰西卡·奥特曼(Jessica Altman)说。
7月是可获得数据的最近一个月，有近3.7万例病例被转移到交易所，其中近1.1万例包含了足够清晰的信息，可以自动加入健康计划。但当开始每月支付保费时，只有3000多名消费者保留了他们的计划。
和加州的奥特曼一样，内华达州银州健康保险交易所(Silver State Health Insurance Exchange)的执行董事拉塞尔·w·库克(Russell W. Cook)也想了解为什么更多人不购买健康保险计划。他说，早些时候，一个技术故障导致从内华达州医疗补助机构转移的电话号码无法被该市场的软件识别。这个问题在7月份得到了解决，从那以后，10名市场员工正在打电话鼓励注册。库克说，他发现“当政府机构打电话给很多人时，他们的戒心是可以理解的，所以我们需要小心谨慎。”
从7月到8月，符合条件的人获得健康计划的比例略有上升——从大约3%上升到略高于4%，或者从医疗补助机构转介的12,000多人中，有500多人是内华达人。
“这是一个非常难解决的问题，”库克说。“这就是我们在当地看到的情况。”
